Kindercardiologie

Het roodborstje, de mascotte van kindercardio.

Congenitale en pediatrische cardiologie

De dienst congenitale en pediatrische cardiologie staat in voor de zorg voor patiënten met aangeboren hartafwijkingen of kinderen en adolescenten tot 16 jaar met verworven hartafwijkingen. Het positioneert zich als referentiecentrum voor de regio groot-Antwerpen en garandeert een snelle service met constante beschikbaarheid. Er is een nauwe samenwerking zowel met andere afdelingen binnen GZA Ziekenhuizen, als met andere ziekenhuizen (o.a. “Met zorg verbonden”, UZ Leuven voor invasieve diagnostiek en interventies ).

Foetale cardiologie

Bij het vermoeden van een hartafwijking evalueren obstetricus en kindercardioloog samen de echobeelden alvorens het verdere beleid op te stellen. Ook vervolgafspraken verlopen bij voorkeur obstetrisch/kindercardiologisch. Tijdens de wekelijkse MIC-vergadering bespreken kindercardiologen, obstetrici en neonatologen hun patiënten. Na de (meestal geplande) geboorte wordt de diagnose zo snel mogelijk bevestigd of vervolledigd zodat de behandeling kan starten. Als alles stabiel verloopt, verhuist de baby de dag voor de ingreep naar het UZ Leuven. Hierdoor kunnen de mama en het gezin dicht bij de pasgeborene blijven. Ook na de ingreep wordt de baby zo snel mogelijk terug overgeplaatst.

Congenitale cardiologie voor kinderen en volwassenen

De cardiologen voorzien dagelijks raadpleging. Een uitgebreid echocardiogram (met 3Dmogelijkheid) en een ECG behoren tot de standaardonderzoeken maar ook Holter-, R- of inspanningstesten kunnen onmiddellijk geregeld worden.

Patiënten met een hartafwijking hebben vaak levenslang gespecialiseerde opvolging nodig. Dit omwille van hun hartafwijking maar veeleer vooral omwille van problemen aangaande levenskwaliteit en psychosociale aspecten. Een van de aandachtspunten van de dienst is pre-zwangerschapscounseling en het voeren van een doordacht beleid tijdens de zwangerschap bij vrouwen met een aangeboren hartafwijking.
De zorg voor de patiënten gebeurt in nauw overleg met de dienst congenitale cardiologie voor volwassenen in het UZ Leuven.

Prof. Dr. Bert Suys, diensthoofd

Hartgeruisen

Een ernstig hartlijden kan vaak bevestigd noch uitgesloten worden enkel door de aan-of afwezigheid van een hartgeruis. Toch kan een goede auscultatie, vooral bij grotere kinderen, een belangrijke stap zijn in de diagnose. Bij neonaten wordt een congenitale hartaandoening, t.g.v. de specifieke hemodynamische toestand (pulmonaal hoge drukken) en de vaak moeilijke onderzoeksomstandigheden, in minder de helft van de gevallen vastgesteld door een hartgeruis. Secundaire aspecten zoals eetlust, kleur, ademhalingsfrequentie en pulsaties zijn hier van groter belang. Toch kunnen de aard van de harttonen en eventuele bijkomende tonen, en in mindere mate, een eventueel geruis ook hier helpen.

Enkele opmerkingen bij het onderzoek

Vaak is het nuttig om het onderzoek bij zuigelingen en jonge kinderen, gezien de  uiterst lage frustratiedrempel , te beginnen met auscultatie alvorens over te gaan tot leverpalpatie, liespulsaties e.d. De belangrijkste plaatsen voor auscultatie zijn apex, links parasternaal, pulmonalis- en aortapunt en rug. Let op de harttonen, hun splijting en hun lokalisatie, de systole en diastole en de respectievelijke geruisen en thrills. Registreer variaties van deze fenomenen met de ademhaling.

Het is belangrijk, zeker bij wat grotere kinderen, om na een eerste auscultatie in ruglig de patiënt nog eens te beluisteren in zittende of staande houding (indien mogelijk). Deze positieverandering kan een belangrijke verandering in de intensiteit van vele geruisen veroorzaken:

  • de liggende houding zorgt voor een grote terugkeer van het lichaamsbloed naar het rechterhart en via de longcirculatie naar het linkerhart. Daardoor neemt het slagvolume toe en worden vele geruisen versterkt, bv. het functionele geruis, het ductusgeruis, … De veneuze hum daarentegen (het geruis van de grote venen van de bovenste lichaamshelft) verdwijnt.
  • de zittende of staande houding vermindert de veneuze terugkeer naar het hart en het intracardiale volume. In deze positie verdwijnt het functionele geruis (bijna helemaal). De midsystolische click van de mitralisprolaps zou daarentegen duidelijker hoorbaar moeten zijn, evenals de veneuze hum. Het Valsalva maneuver vermindert eveneens de veneuze terugkeer en het functionele geruis kan dan ook verdwijnen.

Specifieke kenmerken van harttonen en geruisen.

Abnormale tonen en geruisen interpreteren, is onmogelijk zonder de systole en de diastole te herkennen. Bij volwassenen met een trager basaal hartritme is het onderscheiden van de kortere systole en de langere diastole (eventueel geholpen door polspalpatie) meestal vrij eenvoudig. Bij kinderen met een snellere hartfrequentie vraagt dit wat meer geduld en ervaring.

Harttonen

De eerste harttoon geeft de sluiting van de AV-kleppen weer (het begin van de systole). Variatie in intensiteit en splijting van deze toon zijn beschreven maar moeilijk te interpreteren en dus nauwelijks bruikbaar in de algemene praktijk. Belangrijk is dat een zachte eerste toon suggestief is voor een verminderde linkerkamercontractiliteit of pericarduitstorting (verminderde sluitingsenergie van de AV-klep).

De tweede harttoon is veel toegankelijker en nuttiger in de algemene praktijk. Hij bestaat uit twee min of meer gescheiden componenten: de sluiting van respectievelijk de aorta- en de pulmonalisklep in het begin van de diastole. Mits enig geduld en ervaring valt de splijting van deze toon makkelijk te evalueren.

De splijting van de tweede harttoon:

  • horen we het best t.h.v. de tweede intercostaalruimte links (dicht tegen de pulmonalisklep).
  • is vrijwel onmogelijk te horen bij een neonaat met een hartfrequentie van 160/min. Veel hangt dus af van de hartfrequentie.
  • varieert met de ademhaling: bij inspiratie verhoogt de bloedtoevoer naar het rechterhart (en vermindert de pulmonaalveneflow licht) zodat de rechterkamersystole verlengt en de pulmonale component van de tweede toon later komt, met splijting tot gevolg. Bij expiratie krijgt men het omgekeerde fenomeen waardoor we de tweede toon als ongespleten horen.
  • blijft bij een hemodynamisch belangrijk atriumseptumdefect (of bij een abnormale lonvenedrainage bij neonaten ) constant zonder respiratoire variatie. De links-rechts shunt door het ASD zorgt voor een ongewijzigde rechterkamer-volume-overbelasting ongeacht de respiratoire fase.
  • kan ook voorkomen bij een pulmonalisstenose met rechterbundeltakblok doch variërend met de ademhaling.
  • is soms paradoxaal (meer bij expiratie dan bij inspiratie) t.g.v. een verlenging van de linkerkamersystole (tweede, pulmonale, component komt voor de eerste, de aorta-component). Dit kan bij ernstige aortastenose (ook het typische geruis) of bij hypertrofische obstructieve cardiomyopathie.
  • heeft niet enkel het volumefenomeen als belangrijk aspect; ook de vasculaire impedantie speelt een belangrijke rol. Een zachte tweede toon kan bij een ernstige pulmonalisstenose (samen met de andere tekens).

Een luide tweede toon (ongespleten) kan voorkomen wanneer de aorta sterk anterieur gelegen is ( tetralogie van Fallot, transpositie van de grote vaten). Een toegenomen longvaatweerstand (pulmonale hypertensie) geeft eveneens een luide, soms zelfs klappende tweede toon.

Soms kan bij kinderen met een normale hartfrequentie een derde harttoon gehoord worden in de vroege diastole. Dit is een normaal fenomeen als vertaling van de snelle vulling van de ventrikels. Bij de tachycardie in het kader van een congestief hartlijden krijgt men evenwel een duidelijk galopritme ten gevolge van de luide derde toon.

Een vierde harttoon kan hoorbaar zijn in de late diastole en wordt veroorzaakt door de atriale contractie tegen een stijve ventrikel zoals in hypertrofische cardiomyopathie.

Hartgeruisen

Hartgeruisen verdelen we onder in systolisch, diastolisch en continu. Bij hun beschrijving houden we rekening met de luidheid, de lokalisatie (en uitstraling), de lengte en het aspect.

Het systolisch geruis verdelen we onder in:

  • het ejectiegeruis (crescendo, decrescendo of ruitvormig). Dit komt voor bij aorta-of pulmonalisstenose (hoorbaar respectievelijke punten) en bij toegenomen flow (waaronder ook het “functionele” geruis).
  • het holosystolisch of lekgeruis. De lokalisatie hiervan is afhankelijk van de oorzaak. Dit geruis past bij AV klepinsufficiëntie of bij een ventrikelseptumdefect.

Het diastolisch geruis vergt vaak uiterste concentratie.

  • Een vroeg diastolisch geruis hoog links parasternaal past meestal bij aorta-of pulmonalisinsufficiëntie.
  • Een langer of later diastolisch geruis past dan weer eerder bij mitralis-of tricuspidalisstenose, maar wordt bij de zuigeling meestal gevonden in het geval van een hoge flow over de AV-kleppen bij belangrijke links-rechts shunt (diastolische geroffel).

Het continu of systolo-diastolisch geruis wijst meestal op een vasculaire shunt of fistel. Hier is de lokalisatie erg van belang.

  • Hoog links past best bij een ductus ( te differentiëren van veneuze hum die verdwijnt in lig!!).
  • Over het precordium past een continu geruis dan weer het best bij een coronaire fistel.
  • Over de rug gaat het waarschijnlijk om een collaterale circulatie naar de longen (zoals bij pulmonalisatresie, VSD en MAPCA’s).

Bijkomende geluiden

Als bijkomende geluiden moeten we vooral de click herkennen als een scherpe toon in de systole bij een valvulaire aorta-of pulmonalisstenose. Een midsystolische click kan bij mitralisprolaps ter hoogte van de apex en een metaalachtige openingssnap tijdens diastole bij mitralisstenose.

Besluit

Zoals uit dit overzicht blijkt, kan een nauwkeurige auscultatie, samen met wat hemodynamisch denkwerk, vaak al een ruw idee geven van de aard van de afwijking. Dit is zeker zo voor het functionele geruis. Toch is niet elk geruis altijd helemaal typisch en in geval van twijfel moet verder cardiologisch nazicht gebeuren. Soms kan een ernstige afwijking namelijk gepaard gaan met een ogenschijnlijk banaal geruis.

Prof. Dr. Bert Suys
Centrum voor congenitale cardiologie
GZA Ziekenhuizen